記入フォーム

こちらからお申し込みいただけます。
必要事項をご記入の上、「確認画面へ」「送信」ボタンを押してください。
折り返し、当校よりE-mail、もしくはお電話で早急に確認のご連絡を差し上げます。

※ お名前

※ お名前（ローマ字）

生年月日

193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995 年　 010203040506070809101112 月　 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日

年齢

歳

※ E-mail

※ 住所（日本）

※ 連絡先（日本）

※ 宿泊先（タイ）

連絡先（タイ）

※ 希望のコース

ご希望コースをお選びください タイ式基礎コース タイ式中級コース タイ式上級コース リハビリアプローチ＆接客対応シュミレーションコース ソムチャイスタイルマッサージ マスターコース インストラクターコース アロマトリートメント実技コース ハーブボールコース タイ式フットリフレクソロジーコース

※ 希望受講開講日

2010 2011 年　 010203040506070809101112 月　 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日

ご質問・お問合せ

※印の項目は、必ずご記入をお願いいたします。

•  
• クリア